«Поражение легких до 80%». Как московские врачи спасали от коронавируса десятки детей с диабетом и астмой

Во время пандемии в группу риска попали дети с ожирением, сахарным диабетом, бронхиальной астмой и другими болезнями. Александр Малахов, главный детский пульмонолог депздрава Москвы, доктор медицинских наук и профессор кафедры детских болезней университета имени Сеченова, рассказал о лечении детей из группы риска на конференции, которая прошла на Урале.

— Мы работаем в Москве большим коллективом — мультидисциплинарной бригадой, — рассказал Александр Борисович. — Нагрузка большая, поскольку за это время больше 13 тысяч детей прошли через отделения реанимации. Вообще, по данным на 1 февраля 2022 года, более 295 тысяч детей в Москве переболели новой коронавирусной инфекцией. Но неблагоприятные исходы у нас единичны, и они связаны не только с ковидом, а с преморбидным фоном (с сопутствующими заболеваниями. — Прим. ред.) прежде всего.

Поражение легких до 80%

Как отмечают московские врачи, первоначально течение ковида у детей было нетяжелым. Тяжелое состояние развивалось в конце первой — начале второй недели от начала болезни, когда развивалось поражение легких. Маленькие дети в возрасте до трех лет здесь не стали исключением. Однажды врачи спасли новорожденного ребенка с поражением легких более 70%.

В Москве были и другие тяжелые случаи: 10-месячный ребенок со среднетяжелым течением COVID-19, площадь поражения легких у него была около 70%. 12-летний ребенок с поражением легких 75%. Пациент 17 лет с первичным иммунодефицитом и тяжелым течением ковида, когда изменения в легочной ткани наросли с 50 до 80%. Однажды столичным врачам пришлось консультировать онлайн коллег из Оренбурга, которые лечили девочку с поражением легких 98%. К счастью, ее спасли.

Опасные для жизни осложнения

Московские врачи говорят о таких вариантах течения COVID-19 у детей: в виде клиники ОРВИ, в гастроинтестинальной форме (без простудных симптомов, а только с изменениями со стороны желудка и кишечника), в форме пневмонии.

Опасные для жизни осложнения: дыхательная недостаточность, сепсис и септический шок, нарушения системы свертывания, тромбозы и тромбоэмболии, а также классический мультисистемный воспалительный синдром, который проявляется через 2–6 недель после острой инфекции.

— Навязчивый непродуктивный кашель, выраженная боль в горле, лихорадка, которая продолжается пять дней и дольше и торпидна к терапии (то есть температура не снижается или снижается незначительно и растет снова. — Прим. ред.), то здесь нужно искать поражение легких, — отметил главный детский пульмонолог Москвы. — На последней волне дети именно с такими симптомами и поступали.

При тяжелом течении коронавирусной инфекции у детей врачи расширяли спектр терапии. Обязательно назначались антикоагулянты, и действие этих препаратов врачи контролировали ежедневно или даже каждый час.

Ремесло земского врача

— Первое время мы носили защитные костюмы, но в них маленького ребенка посмотреть бывает очень сложно, — рассказал Александр Малахов. — А сейчас мы ходим в масках, защитных стеклах, шапочках и бахилах. Во-первых, дети не боятся нас в таком виде. Во-вторых, нет большого риска — врачи, которые работают два года, уже успели переболеть. Они все с титром антител.

По словам Малахова, поначалу его работа напоминала ему ремесло земского врача, когда в два часа ночи раздается звонок, и говорят: «Через 20 минут консилиум, будьте готовы».

— Я говорю: «Хорошо, только если можно, оденусь». На таком консилиуме — если у ребенка какие-то полиорганные нарушения, например, со стороны сердца — присутствуют как минимум реаниматолог, инфекционист и пульмонолог. Эти специалисты поднимаются с постели и участвуют в осмотре.

— Пациенты крайней степени тяжести — это всегда проблема. В основном это дети с различными преморбидными тяжелыми состояниями. Наиболее тяжелые больные — с сахарным диабетом и ожирением, — рассказал Александр Борисович. — Если есть первичный иммунодефицит, если дети из онкогематологии, то тоже встречаются случаи достаточно тяжелые. Именно для них предназначена терапия вируснейтрализующими антителами, которые в Москве появились в начале ноября. Мы их активно используем в лечении групп риска.

Какими препаратами лечат в Москве

Чаще всего московские педиатры для лечения от ковида самых тяжелых пациентов использовали комбинацию двух препаратов моноклональных антител — бамланивимаба и этесевимаба — или препарат «Сотровимаб». Стоимость одной инъекции — несколько десятков тысяч рублей. Средства на программу лечения детей из групп риска были выделены правительством Москвы.

Большинство препаратов моноклональных антител имеют возрастное ограничение, и использовать их можно только с 12 лет. Но с декабря 2021 года все возрастные ограничения были сняты европейскими специалистами, которые уже давно с ними работали. Если нужно было назначить препарат даже совсем маленькому ребенку, врачи это делали. Результат проявлялся почти сразу: ребенку становилось лучше за считаные часы. Препараты моноклональных антител врачи вводили детям в первые 5–7 дней с начала болезни, максимум до 10 дня. Главная цель — помочь ребенку как можно раньше.

Чтобы обеспечить эту работу, в Москве был создан центр кратковременного пребывания при детской городской клинической больнице имени Башляевой. Как только ребенок из группы риска получал положительный анализ на COVID-19, врачи связывались с его родителями. Им задавали вопросы по специальному опроснику, затем принималось решение о госпитализации. Специальная бригада в течение 24 часов забирала ребенка из дома в клинику, где его осматривали врачи. Специалисты принимали решение о введении препаратов моноклональных антител.

Если ребенок поступал уже в крайне тяжелом состоянии, то препарат всё равно старались ввести до 10 дня от начала болезни. Потому что вариантов вывести ребенка из этого состояния, как отмечают врачи, без перевода на различные варианты ИВЛ практически не было.

Лихорадка проходила почти сразу

— Препараты моноклональных антител при ковиде воздействуют на S-белок коронавируса, и вирус теряет способность реплицироваться, — сообщил Александр Малахов. — В комбинации антитела (в комбинации двух препаратов, которые вводили врачи. — Прим. ред.) усиливают друг друга, так как они по отдельности связываются с оболочкой вируса, и это предотвращает инфицирование здоровых клеток.

У врачей было два варианта введения препаратов моноклональных антител детям при ковиде: либо профилактика развития тяжелого течения детям из группы риска, либо лечение тяжелого ковида, с которым ребенок поступал в больницу.

По данным Александра Малахова, если в первый день лечения лихорадка была у 85% детей, то уже на третий день она отмечалась только у 8%. Быстро проходили боль в горле и головная боль. Дольше всего сохранялся кашель. Но самый оптимистичный и важный результат дорогостоящей терапии — это то, что репликация, то есть размножение вируса, у детей прекращалась на 3–7-й день после инъекции моноклональных антител.

Каких детей спасли

На конференции были представлены результаты лечения у 98 детей, но на настоящий момент пациентов, спасенных от тяжелого ковида, уже намного больше. Чаще всего среди них — дети с тяжелой бронхиальной астмой, ожирением, сахарным диабетом, лейкозами, различными опухолями, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой.

Врачи помогли также детям, которым ранее была проведена трансплантация органов, в том числе пересадка сердца. По словам врачей, для некоторых детей понадобился аппарат ЭКМО (метод лечения, при котором используются искусственные сердце и легкое для обеспечения жизненных функций организма). Многим назначали гормоны.

У ребенка, который перенес COVID-19, в легких могут остаться обширные «матовые поля». Сохраняться они могут 8–12 месяцев, у некоторых детей и дольше.

— Нет точных данных, сколько эти поля могут сохраняться. Точно так же, как нет конкретных данных, какой нужен титр антител, чтобы человек уже не мог заразиться и заболеть, — отметил главный детский пульмонолог Москвы Александр Малахов. — Дети после выписки из стационара приходят в свою поликлинику, сдают анализы. Потом они обследуются у главного специалиста, я их смотрю, и мы начинаем с ними работать.

О профилактике и вакцинации

По словам Малахова, при респираторных инфекциях важна профилактика. От профилактических мер ситуация зависит больше, чем от лечебных.

— Потому что любое лечение — это шаг от безысходности, когда ничего другого сделать уже невозможно. По Московской области сейчас очень активно идет вакцинация против коронавирусной инфекции у детей с 12-летнего возраста. Если не хватает вакцины — она поступает, и по записи дети идут и вакцинируются, — сообщил детский пульмонолог. — К вакцинации при бронхиальной астме я отношусь позитивно, особенно если это астма тяжелая. Если вакцинацию другими препаратами эти дети переносили нормально, то мы рекомендуем все-таки вакцинироваться, поскольку ковид никуда не уйдет, он в лучшем случае перейдет просто в обычную сезонную инфекцию. Что впереди — сложно сказать. Роста заболеваемости ждем в августе-сентябре. Это связано с теми новыми штаммами, которые есть сейчас.