«Пациенты идут не к тем специалистам». Врач впервые рассказала о редком и почти неизлечимом синдроме

На днях MSK1.RU рассказывал историю 22-летнего дизанера Ивана Г. (имя изменено. — Прим. ред.), который страдает от HPPD — длительного расстройства восприятия, вызванного галлюциногенами. Пациенты с этим диагнозом видят иллюзии и галлюцинации после употребления психоактивных веществ — даже после того, как они вывелись из организма. Периодически людей охватывают приступы дереализации и деперсонализации. Это состояния, при которых человек испытывает чувство нереальности происходящего, а его собственные действия воспринимаются как бы со стороны — он перестает ощущать собственное «я».

Сейчас врачи могут только предполагать, каковы причины этого заболевания. Об эффективном лечении речи не идет совсем.

— Мне всё-таки повезло «ошизеть» лишь в легкой форме, — поделился с нами Иван. — В более же тяжелых случаях галлюцинации могут быть невыносимы. Проблемы с определением размеров предметов и расстояния до них, белоснежная пелена визуального шума — это уже серьезно мешает в жизни.

Мы решили выяснить подробности об этом заболевании. Корреспондент MSK1.RU пообщался с врачом-наркологом Юлией Шайдеггер, которая изучает и исследует этот синдром уже третий год. За это время к ней обратилось более ста человек. Шайдеггер можно можно назвать уникальным специалистом, потому что врачей в России, которые бы занимались этим синдромом, единицы.

— В 2020-м вышло переиздание книги «Наркология. Национальное руководство», где описано HPPD и методы его лечения. В России это первый официальный материал, руководство, посвященное расстройству?

— Да, это было переиздание, в котором впервые появилась информация об HPPD как о синдроме, возникающем в качестве одного из осложнений приема психоактивных веществ галлюциногенного ряда.

— То есть до этого большинство врачей и не знало о расстройстве HPPD?

— Скорее всего, нет. До этого времени на специализированных сайтах в доступе были лишь англоязычные публикации, описывающие единичные случаи или серии подобных случаев.

В целом большинство пациентов с таким синдромом приходили не к врачам-наркологам, а к окулистам, неврологам, врачам общей практики, в лучшем случае — к врачам-психиатрам. Зачастую либо сами пациенты не всегда понимали, что нарушения восприятия связаны с приемом психоактивных веществ, либо не считали нужным или опасались сообщать об этом специалистам. Таким образом у врачей была неполная информация: например, если пациент обращался к офтальмологу, то он сообщал ему только о своих нарушениях визуального восприятия и не считал нужным рассказывать о других своих жалобах, например, о бессоннице, повышенной тревожности или сниженном настроении, которые, на его взгляд, вряд ли могли бы заинтересовать офтальмолога.

Обращаясь к лор-врачам, пациенты сообщали лишь о тиннитусе — писке, шуме, звоне в ушах, усиливающемся в тишине. Специалисты проводили комплексы своих обследований, и, как правило, никакой грубой патологии не находили и далее перенаправляли пациентов другим специалистам. Неврологи также, как правило, грубой органической патологии не находили, пытались объяснить эти расстройства другими состояниями — нарушениями адаптации, невротическими расстройствами, синдромом хронической усталости.

— А кто должен заниматься расстройством?

— Врачи: психиатры-наркологи и психиатры. Однако на сегодняшний момент большинство врачей-психиатров склонны рассматривать этот синдром в рамках других психических расстройств — например, эндогенных, депрессивных расстройств, протекающих с явлениями дереализации-деперсонализации, диссоциативных расстройств и других. Это объясняется тем, что ни в ныне действующей международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), ни в новой МКБ-11 такого диагноза нет. Наиболее хорошо этот синдром описан в американской классификации болезней (в DSM-V), которой мы, соответственно, пользоваться не можем. Поэтому многие специалисты приходят к тому, что «нет диагноза — нет и болезни».

— Почему в России только сейчас стало известно об HPPD?

— Во-первых, заметно меняется «мода» на психоактивные вещества: если лет 15–20 назад наиболее широко из наркотиков были распространены опиоиды — героин, метадон, то сейчас молодые люди в большей степени употребляют синтетические, так называемые «дизайнерские» наркотики: синтетические психостимуляторы, галлюциногены.

Во-вторых, выраженно меняется паттерн употребления — по типу «хаотичного полинаркотизма», когда применяется всё и сразу: и каннабиноиды, и алкоголь, и психостимуляторы, и галлюциногены, зачастую в процессе одного эпизода. Видимо, в ситуации, когда несколько разных групп психоактивных веществ взаимодействуют и воздействуют одновременно, происходят «фатальные поломки» в системах нейромедиации головного мозга.

В-третьих, сами пациенты с таким синдромом достаточно активно заявляют о себе. Они объединяются в сообщества и специализированные форумы, где обмениваются информацией, самостоятельно занимаются поиском и переводом специализированной литературы, создают сайты, пишут страницы в интернет-энциклопедиях, побуждая и нас, специалистов, искать имеющиеся на сегодняшний день актуальные сведения по этой теме. Пациенты четко формулируют свои жалобы и описывают свое состояние, когда обращаются за помощью, и самое главное — не скрывают свой наркотический анамнез. Некоторые пациенты приходят к врачам уже со статьями: «Вот посмотрите, у меня похожие симптомы, вот они описаны, а вот описаны схемы лечения».

— А врачи идут навстречу, когда им пациент объясняет, что у него может быть?

— Я думаю, идут далеко не все, потому что далеко не все знают о существовании такого синдрома. К тому же, у многих врачей может возникнуть вполне объяснимый скепсис в отношении пациентов с психическим заболеванием — «может, пациент просто галлюцинирует или охвачен идеями, что у него такое экзотическое заболевание», или «может, пациент пришел в интоксикации и описывает свои нарушения восприятия, которые вызваны действием наркотика?».

— Значит, синдромом страдают только наркоманы?

— Нет. Далеко не у всех пациентов сформирован синдром зависимости, у кого-то этот феномен может возникнуть после единичных и даже разовых употреблений психоактивных веществ.

— От чего зависит возникновение синдрома и почему им страдают не все употребляющие вещества? От некачественных веществ, или нарушений в центральной нервной системе из-за наркотиков, или это вообще связано с генетикой?

— Это как раз те актуальные вопросы, которыми мы задаемся и пытаемся выяснить. Есть большое количество пациентов, которые употребляют различные ПАВ на протяжении всей своей жизни, и у них ничего подобного не возникает. А есть пациенты, у которых нарушения восприятия формируются после первых проб ПАВ. Очевидно, здесь вовлечены генетические механизмы. Так, например, по данным наших пациентов, у большинства из них — 76% — наследственность отягощена либо наркологическими заболеваниями, либо психическими, либо и теми, и другими. Фактор неврологических нарушений в раннем детском и подростковом возрасте, то есть до употребления психоактивных веществ, не такой однозначный: пациентов с неврологической отягощенностью, у которых, например, родовые или черепно-мозговые травмы, лишь чуть более половины — 54%.

Большинство пациентов — более 80% по моим наблюдениям — до манифеста HPPD уже имели осложнения во время приема ПАВ в виде развития панических атак, кратковременных эпизодов дереализации-деперсонализации (как правило, во время употребления каннабиоидов), психотических эпизодов — обманов восприятия, идей преследования (на фоне приема психостимуляторов), формирование Bad-trip — бэд-трипов (на фоне приема галлюциногенов). Таким образом, ЦНС подавала первые сигналы тревоги. Почти 70% пациентов указали, что интоксикация накануне манифеста HPPD протекала по типу Bad-trip, при этом пациенты даже с длительным многолетним течением HPPD четко называют дату этой «фатальной» интоксикации. Также в качестве дополнительных отягощающих факторов манифеста синдрома около трети пациентов называли другие — нехимические факторы незадолго накануне или во время «фатальной» интоксикации: физическое переутомление, простудные заболевания, эмоциональные стрессы.

Помимо этого, риск развития расстройства зависит от употребляемого вещества: в основном триггерами HPPD являются галлюциногены (как растительные, так и синтетические), каннабиоиды (которые также относятся к психоделикам), реже — психостимуляторы. Характер употребления также имеет значение — часто триггером HPPD является бессистемное и сочетанное употребление ПАВ различных групп. Однако у многих нарушения восприятия развиваются и при разовых пробах. Также, по личным наблюдениям, возможно, к формированию HPPD предрасполагают определенные характерологические особенности.

— А какие особенности?

— Зачастую это пациенты изначально тревожно-мнительные, легкоранимые, чувствительные, склонные к ипохондрии, интроспекции и саморефлексии. Далеко не все, но многие еще до проб ПАВ переживали подростковые кризы; у части из них имелся так называемый «негативный детский опыт», под которым подразумеваются случаи жестоких наказаний, угроз физической расправы со стороны родителей — в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, свидетельства сцен жестокого обращения и угроз физической расправы между родителями, оставление детей без надзора и прочего. То есть незрелая нервная система этих подростков была «скомпрометирована» еще до проб наркотиков.

— Это хроническое заболевание. К сожалению, полностью и навсегда избавиться от всех симптомов не получится. Можно добиться качественной функциональной ремиссии, но это получается далеко не в каждом случае. На данный момент нет стандартов и клинических рекомендаций по лечению этого расстройства — есть лишь описания «успешных клинических наблюдений».

Пациенты с HPPD прежде всего сами заинтересованы в «продвижении» науки и охотно соглашаются и на прохождение генетических исследований, и сложных инструментальных, в том числе нейровизуализационных, исследований. Однако некоторые пациенты в поиске облегчения могут доходить до крайностей, занимаясь самолечением, и самостоятельно и бесконтрольно принимают сильнодействующие психотропные препараты, зачастую превышая рекомендованные дозировки.

— Как тяжелая форма расстройства влияет на жизнь пациентов?

— Этот синдром оказывает выраженное влияние прежде всего на социальную жизнь пациентов. Так, например, из 100 пациентов — в основном это достаточно молодые люди, учащиеся либо начинающие специалисты — 11% пациентов сообщили, что вынуждены были полностью уйти с работы, 24% пациентов сообщили о прекращении обучения, 37% пациентов указали, что продолжили учиться и работать, но с трудом справлялись с прежним объемом работ и вынуждены были брать длительные больничные, отпуска или полностью менять сферу деятельности. Некоторые указывали, что были вынуждены расстаться с партнерами. Таким образом, социальные последствия оказались довольно серьезными. Но при этом были и «позитивные» моменты. Например, около половины пациентов (49%) прекращали употребление не только наркотиков, но и никотина, алкоголя, даже кофеина. Брали курс на «полный ЗОЖ».

— Это помогает?

— Это один из важнейших компонентов. Другими компонентами являются подобранная терапия, по возможности — психотерапия, а также структура дня, полноценный сон, отсутствие или минимизация стрессов… Когда эта схема «собрана», то, как говорят пациенты, «симптомы не то чтобы полностью уходят, но на них меньше фиксируешься, они не так сильно мешают в жизни», «я как-то могу принять свое новое качество жизни и могу дальше функционировать». Однако многие пациенты категорически не могут принять измененное состояние и хотят полностью вернуться в свое прежнее — доболезненное состояние. Эта цель не вполне достижима, хотя бывают единичные случаи полной ремиссии. Если человек понимает и принимает, что у него хроническое заболевание, и ставит задачу добиться стойкой ремиссии, то это более реалистичное ожидание. В процессе психотерапии эти моменты тоже должны быть проработаны.

Также основополагающий компонент полноценной ремиссии — полный отказ от психоактивных веществ, и, желательно, от алкоголя. Есть пациенты «рецидивисты», которые по мере стихания или полной редукции болезненных симптомов (возможно, HPPD 1-го типа) возобновляли прием прежних ПАВ или пробовали новые для себя ПАВ и у них формировались рецидивы, которые к тому же осложнялись новыми симптомами и имели более стойкое течение.

— То есть продолжать употреблять психоактивные вещества...

— Только ухудшать свое состояние.

— Сколько новых пациентов к вам обращается в год?

— Я занимаюсь проблемой HPPD всего третий год. На текущий момент у меня более ста наблюдений. Однако при более тщательном анализе оказывается, что далеко не у всех пациентов «классический» HPPD. Иногда характерные нарушения восприятия могут провоцироваться не только приемом наркотиков, но и вызываться другими триггерами. Например, очень похожие нарушения визуального восприятия наблюдались у молодого человека без опыта употребления психоактивных веществ на манифесте онкогематологического заболевания. Был пациент, у которого сходные с HPPD нарушения визуального восприятия возникли после перенесенного коронавируса. Иногда обращаются пациенты с явлениями дереализации-деперсонализации после серьезных стрессов или в результате полученных механических травм головы. Вполне возможно, что наркотики — лишь частный и далеко не единственный триггер манифеста нарушений восприятия. Но ко мне как к наркологу обращаются в основном пациенты с опытом употребления ПАВ, причем не только галлюциногенов. Таким образом, аббревиатура HPPD — hallucinogen persisting perception disorder — уже не вполне отражает суть заболевания.

— А какие наркотики чаще вызывают синдром?

— Если говорить об изолированных нарушениях визуального восприятия, то чаще всего причиной их развития является предшествующий прием галлюциногенов — как растительных, так и синтетических (LSD, N-BOM, 2-CB). Изолированные явления дереализации и деперсонализации чаще всего вызывают каннабиноиды, причем растительные — как самостоятельно, так и в сочетании с другими наркотиками. Смешанные виды HPPD (когда имеются и нарушения визуального восприятия, и явления дереализации-деперсонализации), соответственно, вызываются различными видами ПАВ и их сочетаниями.

В заключение хочу обратить внимание на тот факт, что синдром HPPD ярко иллюстрирует выражение, что «безопасных наркотиков не существует»! — заключает Юлия Шайдеггер.

С 2024 года рэперов, которые читают о наркотиках, могут начать преследовать по закону. В это время в Telegram тысячи подписчиков набирают «наркоблоги» — каналы, авторы которых показывают, как употребляют запрещенные вещества. Блогеры зарабатывают на красивую жизнь на рекламе маркетплейсов наркотиков.

Почему зрителям это интересно, что мешает наркоблогерам выйти живыми и насколько их контент опасен с точки зрения закона и пропаганды, разбиралась наша коллега из Psychologies.ru Анастасия Саратова.